今天上午，上海市醫療保障局局長夏科家做客“上海人民廣播電臺2019年民生訪談”，就職工醫保限額、藥品價格變化、藥品目錄增補、長護險、長三角異地就醫直接結算等話題展開了對話。

配眼鏡、美容為啥不能進醫保？

作為去年11月28日正式掛牌成立的新部門，根據此輪機構改革的要求，上海市醫療保障局整合了本市將職工及居民醫保、生育保險職責、藥品和醫療服務價格管理職責、醫療救助職責等，既可以從橫向上把原來職工基本醫保、城鎮居民基本醫保以及新農合的分散管理，調整為集中統一管理，有利于進一步統一籌資和待遇標準、統一經辦管理、統一醫保目錄等；又可以從縱向上把基本醫保、大病保險和醫療救助等不同環節有效打通，更好地保障和改善民生。

有網友提問，為什么配眼鏡、美容等項目不能進入醫保？

“這個問題看起來有點離譜，其實并不離譜。”夏科家回答，醫保是一個基本保障體系，看重的是“廣覆蓋、保基本、可持續”，更關注整個群體的利益，比如看病尤其是大病能否覆蓋，整個醫保體系能否持續運行，要千方百計“看好老百姓的救命錢”，基于當前經濟社會所處的發展階段，結合經濟發展水平和各方承受能力，堅持量力而行、盡力而為。

因此，類似配眼鏡、美容，包括鑲一些比較貴的牙，從“保基本”的原則來看，是無法用醫保支付的。夏科家表示，隨著我國經濟社會的發展，人們在基本生活需求得以滿足的基礎上，對于健康的需求越來越強烈，國家醫保部門將組織專家調整完善基本醫療保險醫療服務項目管理辦法，本市也會按照國家的要求，適時調整本市醫保診療項目目錄。

運用大數據“看好老百姓的救命錢”

醫保基金是老百姓的“救命錢”，當前，社會上存在不少騙取醫保基金的行為，如何為人民群眾筑起一道保護屏障？

參保人員將本人的醫保卡出借給他人使用，藥販子冒用他人醫保卡販賣藥品，冒充卡主本人虛構病情，套取醫保藥品并販賣，或是非法使用醫保卡，套取藥品耗材，偽造醫療服務票據報銷，都是騙取醫保基金非法牟利的行為。

“看好‘救命錢’，是我們這個部門存在的價值，也是應該做的事情，要有‘雷霆手段’，向欺詐騙保行為揮舞起‘金箍棒’。”夏科家表示，醫保部門將對這些行為進行重點打擊，近期已協同公安部門開展了打擊行動。“第一，老百姓要看好自己的卡，第二，對違法行為，我們有足夠手段去發現，也有足夠的法律依據去打擊。”

最近我們跟公安部門開展了打擊行動，我們想說，第一看好自己的卡，第二個對違法的我們有足夠的手段發現，也有足夠的法律依據去打擊。

他介紹，近年來，醫保部門多管齊下、多點發力，加強對醫保基金的監管。

通過大數據監管，醫保部門可以對違規和違法行為及時跟蹤。“比如看病頻次過高，一個月看了20天病，我們會看你是不是真的病了，還有金額異常、開的藥不是一種病等等。”

對于查實參保人存在欺詐騙保等違法違規行為的，醫保部門責令其退回已由醫保基金支付的相關醫保費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變醫保費用記帳結算方式1至6個月的措施。涉嫌犯罪的，將移送公安機關追究刑事責任。

夏科家表示，今年，上海醫保部門還將按照國家醫保局的要求，開展打擊欺詐騙保專項治理工作，繼續保持基金監管高壓態勢，做到監督檢查全覆蓋，建立起全過程、全鏈條、全環節的防范和打擊醫保欺詐騙保長效機制。

醫保結余資金如何購買商業醫療保險？

前不久，上海調整了2019年度職工醫保最高支付額限額，從51萬元上調到53萬元。“我想說明的是，不是到了53萬醫保就不再付了。53萬之上的部分還可以再報銷80%，讓老百姓的醫療保障水平隨著經濟社會發展的水平不斷增長。”夏科家說。

2017年起，上海試點醫保個人賬戶歷年結余資金來購買商業醫療保險。夏科家介紹，這項政策主要希望緩解患者自費費用負擔過重問題，也就是保障基本醫療保險支付范圍以外的自費醫療費用。

現有的兩款產品中，“住院自費費用補償醫療保險”可以對住院醫療費用的自費部分進行賠付，最高年賠付10萬元，累計賠付不超過20萬元；“重大疾病保險”可以對45種疾病進行一次性賠付，分10萬元和20萬元兩檔。如果參保人同時購買兩款產品，最高保額將達到30萬元。這兩款產品，對現有市場產品“一般只保基本醫保范圍”而言有所突破。

同時，這項政策適當放寬了保險對象的限制條件。按照相關部門要求，參保人投保時填寫健康告知問卷來進行健康評估，保險公司不得強制要求參保人體檢，投保年齡也放寬覆蓋到退休職工，人民群眾可以自覺自愿地選擇購買健康保障。

這樣的商業保險，究竟如何購買？夏科家介紹，參保人既可以通過相關保險公司自有渠道銷售購買，也可以通過“E保無憂”微信公眾號、“隨申辦市民云”APP、支付寶等網上渠道購買，方便了參保人購買。同時，既允許參保人使用醫保個人賬戶結余資金投保，也允許使用現金投保。參保職工既可以社保卡號投保，也可以用身份證號進行投保。